Kostenerstattungsverfahren

Kostenerstattungsverfahren für die Behandlung gesetzlich Versicherter nach § 13(3) SGB V: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen ... und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

„Gerichte lehnen Wartezeiten auf Behandlungsplätze, die über sechs Wochen hinausgehen, meist als unzumutbar ab, auch sind Ihnen als Patient/in nicht mehr als fünf Anfragen bei Vertragsbehandlern zuzumuten.“ (Quelle: DPtV)

Sie sind gesetzlich versichert und haben schon bei diversen Psychotherapiepraxen mit Kassensitz ihr Glück vergebens versucht. Dann gibt es die Möglichkeit, dass wir zusammen versuchen eine Psychotherapie in meiner Privatpraxis möglich zu machen. Dazu müssen Sie folgende Steps durchlaufen.

Step 1: Kontaktaufnahme inkl. Abrechnungswunsch =Kostenerstattungsverfahren und Mitteilung bereits bekannter Diagnosen. Terminabsprache für Therapiestart. Im besten Fall haben Sie bereits eine psychotherapeutische Sprechstunde bei einem Vertragspsychotherapeuten/in gehabt und können mir das Formblatt PTV 11 vorlegen. Sollten Sie dieses Formblatt noch nicht haben, müssen Sie dies jetzt einholen (Terminvergabe unter der 116117).

Step 2: Klären Sie mit Ihrer Krankenkasse, ob diese die Kosten der Behandlung in meiner Privatpraxis gemäß §13 Abs. 3 SGB V übernehmen wird. Die notwenigen beruflichen Qualifikationen dafür habe ich nachweislich.

Step 3: Fragen Sie die Sachbearbeiter der Krankenkasse, wie Sie erfolgreich Ihren Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können.

Step 4: Dem Antrag sollten Sie folgende Belege beifügen:

Die Bescheinigung (PTV 11) mit der Empfehlung aus der psychotherapeutischen Sprechstunde auf zeitnahe Psychotherapie mit Vermerk der Dringlichkeit (Dringlichkeitscode).

Einen schriftlichen Nachweis, dass Sie bislang innerhalb einer zumutbaren Wartezeit keinen Therapieplatz bei zugelassenen Psychotherapeuten erhalten haben (=Auflistung der Versuche und Ablehnungen mit Datum und Ergebnis, Wartezeit etc.). Auch die Vermittlungsversuche der telefonischen Sprechstunde und ihre Ergebnisse sollten dokumentiert werden und ggf. die Ergebnisse der Vermittlungsversuche der Krankenkasse.
Falls Sie einen behandelnden Facharzt für Psychiatrie (ambulant oder in einer Klinik) haben, dann kann auch dieser Ihnen eine weitere Dringlichkeitsbescheinigung dazu aushändigen, dass die Psychotherapie dringlich und nicht weiter aufschiebbar ist.

Gerne stehe ich Ihnen in diesem Prozess beratend zur Seite. Auch ich muss einen Antrag den Papieren für die Kostenerstattung hinzufügen (Antrag für die probatorischen Sitzungen (Erstgespräche)). Nach den vier bis fünf probatorischen Gesprächen muss ich einen umfassenden Bericht verfassen, um die Therapiesitzungen zu beantragen. Die Arbeitszeit dafür wird ebenfalls in Rechnung gestellt und oftmals auch von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. In Ausnahmefällen müssen Sie selbst dafür aufkommen.

Die Behandlung kann beginnen, sobald Ihre Krankenkasse die Übernahme der Kosten schriftlich zugesichert hat. Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, besteht für Sie die Möglichkeit, mit Verweis auf die Gesetzeslage im SGB V (§13) binnen kurzer Zeit schriftlich Widerspruch bei Ihrer Kasse einzulegen und auf Ihr Recht auf die psychotherapeutische Behandlung und Kostenerstattung zu verweisen. Sollte auch dieser Schritt abgelehnt werden, kann ich Sie leider nicht über ihre gesetzliche Krankenversicherung behandeln und es bliebe nur noch die Selbstzahler-Option bei mir.

Bisher hatten wir in diesem Zeitpunkt des Prozederes nur Kontakt per Mail zur Klärung der nötigen Schritte. Es kann jedoch sinnvoll sein seine zukünftige Therapeutin kennenzulernen, bevor man durch das Kostenerstattungsverfahren eine ganze Behandlung plant. Deshalb macht es in meinen Augen Sinn, dass wir ein erstes Gespräch während oder vor der ganzen organisatorischen Schritte vereinbaren. Diese Sitzung müssten Sie dann jedoch selbst zahlen. Die Kosten der Therapie werden erst mit Zusicherung der Kostenübernahme von den Krankenkassen übernommen und nicht rückwirkend bezahlt.

Leider kommt es immer wieder vor, dass die Krankenkassen nicht alle Kosten vollumfänglich zahlen, z.B. wird ein Gutachtenbericht zum Entscheidungsprozess eingefordert, aber von der KV nicht bezahlt. In solchen Fällen müssen Sie die entstandenen Kosten oder Differenzen selbst begleichen. Außerdem ergibt sich mein Honorar ausschließlich nach der GOP (siehe Kosten & Abrechnung). Die gesetzlichen Versicherer rechnen manchmal nur nach EBM ab. In diesem Fall müssen Sie die Differenzen persönlich begleichen.